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西医综合第八版《外科学》比较第七版教材内容变化归纳整理(一)

时间: 2014-09-24 作者:医学考研网 点击:

  第八版《外科学》比较第七版内容有所变化---肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、尿石症部分等章节进行归纳整理如下:

  一、肺癌这章节(北京大学人民医院胸外科大主任,王俊教授编写),P282页

  1、肺腺癌:已超越鳞癌成为最常见的肺癌。

  旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型,起源于肺泡上皮,影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶(GGO),显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长,不侵犯间质。

  2、临床表现:

  早期特别是周围型肺癌往往无任何症状,大多在行胸片或胸部CT检查时发现。

  局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征:

  ①侵犯喉返神经,引起声带麻痹,声音嘶哑;②压迫上腔静脉,引起上腔静脉阻塞综合症;③肺上沟癌

  副癌综合征:骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征。

  3、治疗:

  手术治疗:手术治疗的适应症I、II、IIIA期(如T3N1M0)的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移(N2)的病人,手术可考虑在(新辅助)化疗/放化疗后进行。IIIB、IV期肺癌,手术不应列为主要的治疗手段。

  肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。

  靶向治疗:对于中国非小细胞肺癌病人,最重要的靶向治疗药物是EGFR的小分子抑制剂(如吉非替尼、厄洛替尼)。对于携带EGFR基因突变的肿瘤,EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。东亚肺腺癌病人中,特别是女性和非吸烟者,EGFR基因突变比例超过50%,高于其他人种。

  二、食管癌(李辉教授主编,P293)

  手术治疗:

  手术原则是肿瘤完全性切除(切除的长度应距癌上、下缘5-8cm以上)和淋巴结清扫。

  经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上,而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。胃是最常用的食管替代物。

  三、乳腺癌化疗及内分泌治疗(宋尔卫教授主编,P259)

  乳腺癌化疗:

  1、指征:

  浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移;

  淋巴结阴性,但有高危复发因素:

  - HER2 +/ ER/PR –

  - 低分化肿瘤

  - 脉管浸润

  - T>2cm。

  常用的有CAF方案(环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶)。有资料表明蒽环类联合紫杉类药物效果更佳,所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC(多西他赛、多柔比星、环磷酰胺)。

  注:表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低,因而其应用更较广泛。

  乳腺癌内分泌治疗:

  内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。

  新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等,有资料证明对绝经后病人其效果优于他莫昔芬。

  四、尿石症(黄健教授主编,P577):

  上尿路结石治疗:

  药物治疗:结石<0.6cm

  体外碎石治疗:直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。

  经皮肾镜碎石取石术(PCNL):》2cm的肾结石,以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。

  术中术后出血是最常见及最危险的并发症,术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。术后出血常发生在拔出肾造瘘管后,如出血凶猛应立即行经血管介入止血。确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。

  下尿路结石治疗:

  1、经尿道膀胱镜取石:结石<2-3cm

  2、耻骨上膀胱切开取石:为传统的开放手术方式。膀胱感染严重者,应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液,待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。

  五、先天性髋关节脱位治疗(武汉教授主编,P616)

  1、6m以内:Pavlik吊带

  2、6m-18m:“人类位”石膏裤固定

  3、18m-6y:骨盆截骨术式的选择

  改变髋臼方向:6岁以下,髋臼指数<45,以前缘缺损为主:Salter骨盆截骨术

  改变髋臼形态:髋臼大而股骨头小、髋臼陡直、真假髋臼延续者:Pemberton截骨术

  4、>6y:放弃复位的姑息手术:Chiari骨盆内移截骨术

  六、肝脏疾病(沈峰教授主编,P425)

  临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法,将肝分为8段。

  七、上尿路肿瘤(王国民教授主编,P584)

  膀胱肿瘤

  【病理】

  原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌,但一般分化不良,向肌层浸润性进展,属于高度恶性的肿瘤。

  【临床表现】

  血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。

  少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状,预后不良。

  鳞癌和腺癌为浸润性癌,恶性度高,病程短,预后不良。

  【治疗】

  1、非肌层浸润性膀胱癌:TUR-BT+术后灌注化疗。

  2、肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良,癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时:膀胱全切除术,同时行尿流改道 (非可控回肠膀胱术,对年轻人可选择可控性尿流改道术,可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造口术,手术简单,但输尿管口易发生狭窄)

  前列腺癌

  【治疗】

  前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌(T1a期),一般病灶小,细胞分化好可以不做处理,严密观察随访。

  局限在前列腺包膜以内(T1b、T2)的癌可以行根治性前列腺切除术。

  T3、4期前列腺癌以内分泌治疗为主:

  去势:手术或者药物(LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林)

  抗雄:比卡鲁胺

  粒子植入:T2期以内的前列腺癌,内放疗疗效肯定,并发症少,微创安全。

  外放疗适用于局部有扩散的前列腺癌,尤其适用于内分泌治疗无效的病人。

  对内分泌治疗无效的病人也可采用化疗,常用药物紫杉醇。

  八、前列腺增生(黄健教授主编,P570)

  【诊断】

  50岁以上男性出现排尿不畅的临床表现,需考虑有前列腺增生的可能。通常需做下列检查:

  I-PSS评分(见图一)是量化BPH下尿路症状的方法,是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段。

  总分:0-35分,0-7轻度,8-19中度,20-35重度。

  1、直肠指检:是重要的检查方法,前列腺增生病人均需做此项检查。指检时应注意肛门括约肌张力是否正常(鉴别神经源性膀胱),前列腺有无硬结(鉴别前列腺癌)。

  2、超声:经腹部彩超:测大小、测残余尿、了解膀胱有无结石及上尿路有无积水。

  3、尿流率:<10ml/s表明梗阻严重,手术指征。

  4、PSA:排除前列腺癌。

  【治疗】

  1、等待观察:未引起明显梗阻者。

  2、药物治疗:较轻梗阻者。A1受体阻滞剂(特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛)、5A还原酶抑制剂(非那雄胺、度他雄胺)

  3、手术治疗:当排尿梗阻症状严重、残余尿量>50ml,或出现BPH导致的并发症,药物治疗无效者。

  TURP是目前最常用的手术方式。

  如有尿路感染,宜先膀胱造瘘引流尿液,并抗感染治疗,待上述症状改善后再择期手术。

  开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用。

  九、甲状腺癌(苗毅教授主编,P244)

  【治疗】

  1、手术治疗:

  分化型甲状腺癌(乳头状、滤泡状):

  分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧,但最小范围为腺叶切除已达成共识。

  有以下任何一条指征需要行甲状腺全切:

  (1)颈部有放射史(2)已有远处转移(3)双侧癌结节(4)甲状腺外侵犯(5)肿块直径大于4cm(6)不良病理类型(7)双侧颈部多发淋巴结转移。

  2、仅满足以下所有条件行腺叶切除:

  (1)无颈部有放射史(2)无远处转移(3)无甲状腺外侵犯(4)肿块直径小于1cm(5)无其他不良病理类型。

  因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌,若切缘阴性、对侧政正常、肿块 直径小于1cm,可观察;否则,需再行手术。

  髓样癌:全切。

  3、内分泌治疗:术后服用甲状腺素片,预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

  4、外放疗:未分化癌。

  骨折概论(杨述华教授主编,P638)

  切开复位

  1、指征:

  ①关节内骨折

  ②骨折端之间有软组织嵌入

  ③并发血管神经损伤

  ④多处骨折

  ⑤未达到功能复位

  --错误(未达到解剖复位)

  ⑥不稳定性骨折:四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤。-八版教材新增

  (关节内、嵌入、血管神经,多处,不达标,不稳定)

  2、优点:切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。

  十、胆管癌(陈孝平教授主编,P471)

  【治疗】

  1、胆管癌根治性切除手术:

  (1)上段胆管癌:各型手术切除的范围可以不同,但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结蹄组织(肝十二指肠韧带“脉络化”)。

  I型、II肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可,胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道;IIIa或IIIb,除了行胆囊和肝外胆管切除外,需做同侧半肝切除,胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道;IV型不能手术切除。

  (2)中段胆管癌:切除肿瘤及距肿瘤边缘1cm以上的胆管,肝十二指肠韧带“脉络化”,肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。

  (3)下段胆管癌:胰十二指肠切除术。

  十一、胆囊癌(陈孝平教授主编,P471)

  【治疗】

  NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期:

  胆囊癌根治术:胆囊+肝IVb段(方叶)和V段切除+胆囊引流区域的淋巴结清扫。

(责任编辑:医学考研网)

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